Formulaire d'adhésion

Formulaire d'adhésion individuelle

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ExQi : 4, rue Henri le Sidaner 78000 Versailles

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Cotisation « individuelle » 60€

(1 personne)

Cotisation « étudiant » 30€

(1 personne)

Cotisation « étudiant » 30€ :: (fournir une copie de la carte d’étudiant)

Cotisation « chômeur » Gratuit

(1 personne)

Cotisation « chômeur » Gratuit :: (fournir une copie de la carte)

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Modalités de règlement pour les cotisations

par chèque bancaire ou chèque postal émis sur une banque française, libellé à l'ordre d'ExQi

par virement bancaire

Titulaire du compte : EXQI

Domiciliation : Caisse d’Epargne Ile de France

Code banque : 17515 ; Code guichet : 90000 ; N° de compte : 08000474316 ; Clé RIB : 03

IBAN : FR76-1751-5900-0008-0004-7431-603 ; Swift (Code BIC) : CEPAFRPP751

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Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du réglement intérieur (voir les statuts)

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Sécurité

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Cette adhésion entraîne l’acceptation des Statuts et du Règlement Intérieur de l’association EXQI.

(1)Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l'association.(ExQi – 4 rue Henri Le Sidaner – 78000 Versailles – France)

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